El dolor de columna vertebral siempre a sido uno de los temas más debatidos o polémicos en todos los fórum y congresos que abordan el dolor. A medida que los pacientes envejecen, los componentes óseos y del tejido conectivo de la columna vertebral están sujetos a una amplia gama de procesos degenerativos que contribuyen al dolor crónico, en un inicio el disco se deshidrata, y va perdiendo altura, esto puede ir seguido de una rotura de disco intervertebral y la subsiguiente salida de material discal (hernia de disco o hernia discal), otros cambios que pueden aparecer son hipertrofia de ligamento amarillo, esclerosis de las articulaciones facetarias e incluso pueden aparecer fracturas o aplastamientos vertebrales lo que puede condicionar el diámetro del canal raquídeo.
En los últimos 10-20 años, se han desarrollado varios procedimientos intervencionistas guiados por imágenes mínimamente invasivos para abordar cada una de estas afecciones con diversos grados de éxito.
Dolor de columna vertebral de origen discal (dolor discogénico)
El dolor de columna vertebral puede tener un origen discal. Los trastornos del disco intervertebral pueden convertirse en una fuente de dolor de espalda agudo y/o crónico, se estima que constituyen hasta el 45% de todos los casos de dolor lumbar.
La hernia de disco o los fragmentos de disco extruidos pueden crear dolor como resultado de un efecto de masa en las estructuras neuronales, incluida la médula espinal y las raíces nerviosas salientes. Además, los desgarros anulares pueden permitir la fuga del núcleo pulposo y su contenido provocando irritación neural de los nervios sinuvertebrales que inervan el anillo externo, así como los nervios espinales si el núcleo pulposo se extiende más allá de los bordes del disco.
Este dolor de columna vertebral originado a nivel del disco, se llama dolor discogénico, su diagnóstico se determina con mayor frecuencia mediante discogramas provocativos en los que se inyectan 1-2 ml de contraste en el disco y se observa que reproduce el dolor concordante. La integridad estructural del disco también se evalúa midiendo la presión intradiscal para ver si y a qué presión el contraste puede filtrarse fuera de los límites normales del núcleo pulposo hasta un máximo de 100 psi, la presión normal de un disco lumbar en la posición sentada.
Los procedimientos intervencionistas tempranos intentan tratar el dolor discogénico con inyecciones intradiscales.
En los últimos 20 años se han introducido para el tratamiento del dolor de columna vertebral de origen discal una serie de procedimientos mínimamente invasivos intradiscales que se basan en la inyección intradiscal para provocar una descompresión, dentro de los cuales se incluye la terapia electrotérmica intradiscal (IDET), la anuloplastia y otras técnicas de lesión por radiofrecuencia, la nucleoplastia y otras técnicas percutáneas de descompresión de disco como la discólisis percutánea con ozono la cual ahora mismo está ofreciendo excelentes resultados.
Ligamento amarillo hipertrófico, otra causa de dolor de la columna vertebral
>>Otra de las causas de dolor de columna vertebral es sin duda las que se originan por hipertrofia del ligamento amarillo<<
Se sabe que a medida que las personas envejecen, el ligamento amarillo se hipertrofia en parte debido al reemplazo de la elastina normal por colágeno en las fibras posteriores del ligamento amarillo, por otra parte, el estrés mecánico del ligamento causa una respuesta inflamatoria con infiltración de macrófagos y fibroblastos que a su vez conduce a la formación de cicatrices. Además, la pérdida de altura del disco conduce al pandeo del ligamento y estrecha aún más el canal espinal. En etapas posteriores, la calcificación y osificación del ligamento se desarrolla y contribuye aún más al engrosamiento y la inflexibilidad del ligamento amarillo.
El dolor de columna vertebral provocado por la estenosis del canal a consecuencia de la hipertrofia del ligamento amarillo se trata inicialmente con inyecciones epidurales de esteroides, más recientemente el uso de ozono epidural técnica conocida como ozonólisis epidural o Epidurolisis con ozono, esta última técnica habitualmente se realiza en la zona lumbar a través u catéter epidural por vía caudal, cuando estas terapias ya no proporcionan un beneficio significativo, los pacientes deben ser tratados con una descompresión quirúrgica abierta.
La descompresión lumbar mínimamente invasiva (MILD) es otra nueva técnica intervencionista de manejo del dolor que se dirige al ligamento amarillo hipertrófico en pacientes con estenosis espinal lumbar y claudicación neurogénica.
El dolor de columna vertebral por Artrosis de las Facetas articulares, o articulaciones facetarias
>> Dolor que puede mejorar con una Neurolísis del ramo medial. A través de una técnica denominada Rizólisis percutánea<<
El ramo medial, con sus 2 ramas interna y externa, inerva la articulación interapofisaria, la musculatura lumbar, los ligamentos inter y supraespinosos, el ligamento amarillo y la piel. El bloqueo del ramo medial tiene un objetivo terapéutico y a su vez diagnóstico con el fin de realizar, en un segundo término, un procedimiento neurolítico mediante termocoagulación (rizólisis).
La denervación percutánea facetaria lumbar por radiofrecuencia o rizólisis es una técnica mínimamente invasiva utilizada desde los años setenta para el tratamiento sintomático del dolor de columna vertebral crónico de origen facetario. Su principio se basa en dañar de forma controlada las fibras nerviosas transmisoras del dolor mediante calor. Esta técnica se basa en la aplicación de un electrodo en la proximidad del ramo medial en su emergencia entre la faceta y la apófisis transversa, causando una lesión que provoca el cese de la transmisión del dolor originado en su territorio de inervación.
Las lesiones de radiofrecuencia se llevan a cabo con la generación de un campo electromagnético que puede ser neuroablativo con temperaturas que alcanzan los 60-85°C en el punto diana (radiofrecuencia convencional continua), o neuromodulativo sin provocar destrucción de nervio, pero sí cambios estructurales a nivel axonal, a temperaturas inferiores de 42°C (radiofrecuencia pulsada). La técnica más utilizada a nivel lumbar es la convencional. A nivel cervical se utiliza tanto la técnica de radiofrecuencia convencional como la de radiofrecuencia pulsada.
La Sociedad Estadounidense de Médicos Intervencionistas del Dolor (AISPP) demuestra, basándose en diferentes ensayos aleatorizados y estudios observacionales, una buena evidencia de la radiofrecuencia convencional en el control del dolor de columna vertebral a corto y a largo plazo sobre todo de la lumbalgia crónica de origen facetario. La radiofrecuencia pulsada presenta una evidencia limitada en el manejo de la lumbalgia crónica.
Antes de iniciar la técnica es preciso realizar una doble estimulación neurosensorial sobre el nervio a tratar. La estimulación sensorial a 50Hz nos debe reproducir las molestias sobre la zona a tratar, y el estímulo motor a 2Hz no debe producir contracción muscular en el territorio correspondiente a la raíz en la que se realiza el estímulo; solamente se debe presentar una contracción pulsátil de la musculatura paravertebral. “Es importante, como norma general, no realizar un tratamiento neuroablativo sobre raíces motoras o nervios mixtos, ya que se puede provocar una paresia irreversible”.
El calor generado para producir la lesión se circunscribe a un volumen aproximado de una esfera de 0,5 a 1cm de diámetro. La destrucción por coagulación de los filetes nerviosos del ramo medial en el área coagulada provoca con el tiempo un área de fibrosis y atrofia por denervación de la musculatura más próxima al coágulo, y no la superficial, ya que el ramo medial no es la única inervación de las articulaciones interapofisarias.
Manejo del dolor de columna vertebral dentro del foramen o agujero de conjunción
Por supuesto, el objetivo más importante para el manejo del dolor de columna vertebral que se origina dentro del foramen vertebral es el ganglio de la raíz dorsal (GRD). Las neuronas aferentes sensoriales primarias en el ganglio son el enlace principal entre los nociceptores periféricos y los centros de procesamiento del sistema nervioso central. La lesión de estos nervios es común por traumatismo mecánico resultante de hernia de disco lateralizada o espondilolistesis, irritación química por fuga del núcleo pulposo y lesiones causadas por agentes infecciosos como el herpes zóster. Todas estas lesiones pueden iniciar una cascada de mediadores inflamatorios, incluidas las citoquinas que contribuyen al desarrollo y mantenimiento del dolor crónico. Por lo tanto, no sorprende que las técnicas de intervencionismo radiológico jueguen un papel primordial en el control del dolor de columna vertebral que se origina dentro del foramen, en este sentido la inyección foraminal de glucocorticoides es un objetivo común para los médicos intervencionistas del dolor.
El ganglio de la raíz dorsal también ha sido blanco de estimulación eléctrica y de radiofrecuencia pulsada. Aunque la energía de radiofrecuencia que lesiona a alta temperatura se emplea con éxito para denervar los nervios de la rama medial, esta técnica se evita en los nervios mixtos más grandes, ya que puede provocar dolor por desaferentación y neuromas dolorosos.
Los tratamientos de radiofrecuencia pulsada y de baja temperatura no causan destrucción neuronal, sino que exponen los nervios a un ambiente de alta tensión de baja a temperatura moderada.
En un estudio prospectivo aleatorizado doble ciego, se informó que 67 ° C RF proporciona alivio a largo plazo del dolor braquial cervical. Una reciente revisión retrospectiva de la historia clínica de 50 pacientes que recibieron tratamiento con radiofrecuencia pulsada (42 °C) y temperatura moderada (56 °C) del DRG para la radiculitis lumbar informó que todos los pacientes recibieron al menos un 50% de mejoría en su dolor. Otro grupo informó que cuando se usó RF pulsada a baja temperatura (42 ° C) sola, el 30% de los pacientes recibieron más del 50% de alivio del dolor. La observación de que incluso los campos eléctricos de baja temperatura aplicados al DRG podrían proporcionar un alivio duradero del dolor ha impulsado el reciente desarrollo de un sistema de estimulación DRG implantable para proporcionar un campo eléctrico continuo alrededor del DRG. Los excelentes resultados de múltiples ensayos clínicos prospectivos han dado lugar a la aprobación de la estimulación DRG para el tratamiento del dolor crónico en Europa y Australia con ensayos clínicos actualmente en curso en los EE.UU.
Dolor de columna vertebral de origen vertebral
Son diversas las causas que pueden provocar el dolor de columna vertebral, sin embargo las fracturas vertebrales es una condición común en pacientes con osteoporosis, pudiendo provocar dolor de columna vertebral agudo y/o crónico. Han surgido dos procedimientos de conducción fluoroscópica para abordar esta condición, la vertebroplastia y la cifoplastia. Estos procedimientos de aumento vertebral implican la colocación fluoroscópica de una aguja en el cuerpo vertebral fracturado y la introducción de cemento óseo en un esfuerzo por estabilizar la fractura vertebral y recuperar la altura vertebral y reducir el dolor.
Una revisión sistemática de los estudios disponibles de 1980 a 2008 calificó el nivel de evidencia mediante las guías de la North American Spine Society y concluyó que había buena evidencia para recomendar el aumento vertebral en el tratamiento de las fracturas vertebrales.
